Образец / версия 27.10.2026
Заполните поля в квадратных скобках. Укажите фактические сведения, состав приложений и полномочия подписантов.
В образце нет готового заключения об исправности. Результаты и выводы вносят после фактического обследования.
Введите слово, номер пункта или выражение.
Содержание образца
Сведения об обследовании
Договор № [Номер] от [Дата]. Место составления: [Населённый пункт]. Дата обследования: [Дата].
Заказчик: [Наименование]. Представитель: [ФИО и должность], основание полномочий: [Документ].
Исполнитель: [Наименование]. Представитель: [ФИО и должность], основание полномочий: [Документ].
Объект: [Наименование и адрес]. Основание и границы обследования: [Задание, состав систем, помещения].
Состав и документация
Обследуемые системы: [Виды систем]. Перечень оборудования: [Приложение, номер и дата].
Предоставленная документация: [Наименование, обозначение, редакция и комплектность]. Не предоставлены: [Документы].
Проведённые проверки
Фактически выполненные операции: [Перечень].
Программа или методика проверки: [Наименование и редакция]. Проверенные участки и ограничения: [Описание].
| Операция и место | Фактический результат | Замечание или ссылка на запись |
|---|---|---|
| [Проверка] | [Результат] | [Замечание] |
| [Проверка] | [Результат] | [Замечание] |
Выявленные недостатки и выводы
Недостатки: [Описание, место и наблюдаемые признаки]. При необходимости приложите дефектную ведомость.
Заключение по обследованной части системы: [Фактический вывод]. Непроверенные участки и дополнительные мероприятия: [Описание].
Приложения: [Перечень и количество листов]. Решение о приёме на обслуживание оформляется отдельно в согласованных границах.
Подписи
От Заказчика: [Должность, ФИО, подпись].
От Исполнителя: [Должность, ФИО, подпись].
Образец предназначен для подготовки документа. Записи о выполненных работах, результатах проверки и подписи заполняются по фактическим данным.
Сообщить об ошибкеОткроется письмо с адресом и версией страницы.