Образец / версия 27.10.2026
Заполните поля в квадратных скобках. Укажите фактические сведения, состав приложений и полномочия подписантов.
До заполнения определите программу испытаний и проверяемые сценарии. Пустой бланк не подтверждает проведение испытаний или работоспособность систем.
Введите слово, номер пункта или выражение.
Содержание образца
Основание и состав комиссии
Объект: [Наименование и адрес]. Место и дата: [Населённый пункт, дата].
Основание проведения: [Договор, приказ или задание].
Заказчик: [Наименование]. Исполнитель: [Наименование].
Члены комиссии: [ФИО, должности и организации].
Условия испытаний
Проверяемые системы и оборудование: [Перечень либо приложение].
Проектная и исполнительная документация: [Наименования, редакции и фактическое наличие].
Программа или методика испытаний: [Обозначение и редакция].
Подготовительные условия, уведомления и ограничения: [Фактические сведения].
Результаты проверки сценариев
| Сценарий и основание | Ожидаемое действие по программе | Фактический результат | Замечание |
|---|---|---|---|
| [Сценарий] | [Действие] | [Результат] | [Замечание] |
| [Сценарий] | [Действие] | [Результат] | [Замечание] |
Заключение комиссии
Протокол результатов: № [Номер] от [Дата], [Количество] листов.
Выявленные недостатки и необходимые действия: [Описание].
Непроверенные сценарии и причины: [Описание].
Заключение в пределах проведённых испытаний: [Фактический вывод комиссии].
Приложения: [Программа, протокол, перечень оборудования и другие документы].
Подписи комиссии
[Организация, должность, ФИО, подпись].
[Организация, должность, ФИО, подпись].
Образец предназначен для подготовки документа. Записи о выполненных работах, результатах проверки и подписи заполняются по фактическим данным.
Сообщить об ошибкеОткроется письмо с адресом и версией страницы.